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¿#Salimosmasfuertes de la epidemia de coronavirus? profecías autoincumplidas
Autor: Jaime Fernández de Bobadilla Osorio
Terrazas a rebosar, gente sin mascarilla a medio metro como mucho. Además, y en parte porque, dice el gobierno poniendo en boca, un poco con calzador, de casi todos los periódicos nacionales que #Salimosmasfuertes; y también dicen algunos expertos-profeta que no va a haber rebrote (no sé cómo lo saben) y otros (¡o los mismos!), dicen que sí; lo cual es, paradójicamente, un alivio. El calor y el aire libre ponen las cosas más difíciles al virus, es cierto; pero no es suficiente. Hasta que todos estemos seguros de cuál de las muchas bolas de cristal que surgen como hongos después de la lluvia es la buena, voy a sacar la mía, que también «soy de Dios» para hacer un poco de abogado del diablo. Y voy a hacer mi propia profecía para que no se cumpla, que es lo que suele y debe pasar con las profecías epidémicas sensatas.
La campaña #Salimosmasfuertes del gobierno ha tenido, algo de buena intención de animar a la gente, mucho de prisa por ponerse una medalla, y todo de inoportuna. Está por ver que hayamos salido y seguro que no más fuertes. Después de un breve periodo reciente de lucidez técnica aprobando, por fin, la mascarilla obligatoria y promoviendo la realización de test, parece que el gobierno vuelve a las andadas con ese estilo propagandístico que no va bien en las epidemias. Sabemos que la sola percepción de autoeficacia, de hecho la aumenta. Si nos sentimos capaces de hacer algo, es más probable que lo consigamos y viceversa. Es lo que se conoce como “profecía autocumplida” y funciona muy bien en algunas terapias psicológicas. También fuera del área sanitaria o médico-científica, como en el coaching, en los partidos de tenis (¡Vamos, vamos!) y en el marketing. Pero, lo siento, en las epidemias, no. Ocurre justo al revés: la profecía se autoincumple. Si todo el mundo relaja las medidas de protección porque piensa que ya “hemos salido”, aumenta la probabilidad de que las cosas vayan mal y viceversa. Algunos de los asesores influyentes del gobierno saben mucho de marketing y quizá no tanto de epidemias y así, muchos ciudadanos han salido, no sé si más fuertes pero en tromba, ávidos de normalidad y hartos (no es de extrañar) de restricciones, a llenar alegremente las terrazas, muchos sin mascarilla y sin respetar la distancia de seguridad.
Y ahora, voy con un poco de matemáticas. Me ahorraré lo del inventor del ajedrez y los granos de trigo, porque los lectores experimentaron de primera mano lo contraintuitivas y traicioneras que son las funciones exponenciales cuando el tsunami arrasó (no sólo desbordó) el sistema sanitario en marzo. Aunque, igual que el fondo marino después de un tsunami, la capacidad de regeneración de nuestra sanidad pública, es asombrosa. Voy entonces, con otras exponenciales que tienen que ver con el riesgo individual. Los humanos, cuando una conducta de riesgo aislada nos parece asumible, tendemos a pensar que el riesgo de ejecutarla de forma continuada, también lo es. Esta percepción errónea conduce a una infravaloración, a veces adaptativa, de las conductas de riesgo.
Ilustraré de forma técnica este «tanto va el cántaro a la fuente» de toda la vida. Los datos no son precisos, los he redondeado para facilitar la epxlicación. En la Comunidad de Madrid, las cosas han ido a mejor, los hospitales se han ido recuperando y las UVIs aliviándose. Con 200 casos /día (datos Cdad de Madrid) y un periodo infeccioso de 10 días, habría unos 2000 sujetos infecciosos. Los positivos oficiales son menos que los reales ¿Cuánto? La diferencia es tanto mayor cuanto menor es el porcentaje de positivos respecto al total de test. Hace semanas era solo el 10% de los reales: en un estudio serológico nacional se estimó que el 5% de la población española (2,35 millones) había sido contagiada y en aquel momento, la cifra oficial de contagiados era 235.000. Hoy la magnitud del error es mucho menor: la proporción de positivos sobre el total de test realizados mucho menor. Imaginemos que el número real es 3,35 veces el oficial (una estimación quizá pesimista para tener un número con el que sea fácil trabajar): 6700 sujetos, exactamente el 1 por mil de la población de la Comunidad de Madrid. Aclaro que no es mi objetivo con este artículo poner en cuestión ni defender el cambios de fase, ya que ni tengo toda la información ni lo he analizado con suficiente profundidad. Lo que sí sé seguro, es que el resultado final, no sólo depende de la decisión de cambiar de fase, si no de lo que se haga a partir de ahora. Las administraciones deberían intentar en lo posible que se cumpla la norma (mascarilla obligatoria y distancia de seguridad), y también empeñarse en el testeo sistemático y rastreo de casos. No sugiero que haya que actuar como cuando se perseguía a aquellos corredores solitarios, que se echaban desesperados al monte al inicio del confinamiento, poniendo “grave e irresponsablemente” en riesgo la salud de nadie; pero entre eso y hacer la “vista gorda” de forma sistemática, supongo que hay un término medio.
Y vuelvo, al hilo que dejé en el aire, a ese riesgo del 1 por mil, a ver qué pasa. Supongamos que un sujeto sano (usted por ejemplo) tiene 20 contactos (simultáneos o sucesivos) sin protección alguna en un solo día que duran un rato, lo suficiente como para contagiarse ¿Cuál sería el riesgo de contagio? Bastaría con que uno de los 20 contactos sea infeccioso para contagiarse, por tanto, la probabilidad de contagiarse sería la complementaria de la probabilidad de que los 20 sean sanos. Es decir, 1 menos 0,999 elevado a la 20, que resulta ser 1 menos 0,98 es decir el 0,02 en tanto por 1: el 2%. Alguno diría ¡Pues me la juego! Venga esa cervecita con l@s amig@s todos bien juntit@s y sin mascarilla, que ya sería mala suerte! ¿Y si repetimos conductas parecidas, con 20 contactos diarios no protegidos en un comercio, con un amig@ o en el metro, durante dos semanas seguidas? Sorpresa: La probabilidad de contagiarse pasa al 25% (1 menos 0,98 elevado a 14) ¿Y durante 1 mes? casi el 50%, cara o cruz. El argumento aplica a casi todas las comunidades autónomas. Si en vez del 1 por 1000 es el 0,5 por mil, el principio no cambia. Todo esto bajo el supuesto conservador de un riesgo constante, pero ese riesgo empieza a crecer a medida que el número de sujetos recién infectados pasan a ser infecciosos. Si hiciéramos un modelo matemático (tipo Markov) el riesgo sería progresivamente más alto. Además, los ciudadanos tienden a pensar si hay 200 infectados nuevos, hay 200 con capacidad de infectar y no 6700 con lo cual se infraestima aún más el riesgo: ¿Pero cómo me va a tocar a mí si solo hay 200? Y salen a la terraza a tomar algo con los amigos, sin mascarilla y a 50 centímetros.
Termino con un ruego, una profecía y una regla nemotécnica. Mi ruego es que tomemos muy en serio las medidas de lavado de manos, distancia de seguridad y mascarilla obligatoria. Mi profecía autoincumplida (que espero que mucha gente crea, para que se autoincumpla): si no se toman en serio estas medidas nos encontraremos, incluso antes del otoño, pese al sol y el aire libre, otra vez, con demasiados enfermos ingresados y más muertos que llorar.
Cierro con mi regla nemotécnica: con sólo 200 infectados diarios en la Comunidad de Madrid, si no vas con mascarilla respetando además la distancia de seguridad de 200 centímetros; si te acercas a 50 centímetros, en un mes, tu riesgo de contagiarte será del 50% ¿Quién lo diría?
Lo dicen las exponenciales, que son muy traicioneras.
El criterio expresado en el artículo es el mío propio y no necesariamente el de la institución Hospital Universitario La Paz.
Epidemia Covid19 en España: El desconfinamiento sin mascarilla obligatoria es como saltar de un avión sin paracaídas
El desconfinamiento sin mascarilla obligatoria es como saltar de un avión sin paracaídas
Solo hay dos cosas infinitas, el Universo y la estupidez humana, y no estoy muy seguro de lo primero (Albert Einstein)
Entorno epidemiológico y repercusión económica del coronavirus
España ha sufrido una terrible epidemia causada por un virus muy contagioso y letal. Se estima que un 5% de la población, 2.300.000 personas, se ha contagiado y alrededor de 30.000 han muerto. El confinamiento estricto, en su momento necesario, ha causado graves daños a la economía, destruyendo empresas y empleos y ha supuesto una limitación drástica de los derechos individuales y del bienestar de la población. En este artículo propongo que sea obligatorio el uso de mascarilla para la población general.
Metodología científica: la inversión de la carga de la prueba
Cuando se utiliza el método científico experimental fuera de su ámbito natural de aplicación, el resultado puede ser grotesco. En los 90, hubo una fiebre por la mal llamada medicina basada en la evidencia. En 2003 G. Smith publicó en British Medical Journal un trabajo con una divertida conclusión: “Como muchas otras intervenciones que pretenden prevenir la enfermedad, la eficacia de los paracaídas no ha estado sujeta a una evaluación rigurosa utilizando ensayos clínicos aleatorizados. Los defensores de la medicina basada en la evidencia han criticado que se adopten intervenciones basadas solo en datos observacionales. Pensamos que todo el mundo podría beneficiarse si los protagonistas más radicales de la medicina basada en la evidencia organizaran y participaran en un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y con entrecruzamiento para estudiar la eficacia de los paracaídas[1]” Por supuesto, no quiero invitar a nadie a que se tire desde un avión sin paracaídas; pero sí diré qué la “falta de evidencia” no es un argumento válido para descartar medidas de prevención lógicas. El método experimental está diseñado para contestar preguntas científicas cuando la respuesta se desconoce y es posible obtenerla sin vulnerar principios éticos. Cuando la respuesta a la pregunta es “evidente”, (certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar, RAE) el experimento es innecesario y no cumple los principios éticos. La lista de afirmaciones que no necesitan, pueden ni deben ser demostradas con un experimento es interminable. Creo que ni siquiera los más fanáticos defensores de la medicina basada en la evidencia estarían dispuestos a llevar a cabo un experimento para demostrar que tirarse de un avión sin paracaídas mata o que respirar sin mascarilla al lado de un paciente infectado por un virus respiratorio altamente contagioso y letal, aumenta el riesgo de contagio. Descartamos, por tanto, la posibilidad de obtener evidencia experimental de la utilidad de las mascarillas y nos conformaremos con la evidencia basada en datos observacionales y en la lógica.
En relación con lo anterior, es importante destacar que las agencias reguladoras, cuando evalúan la seguridad de medicamentos o dispositivos, aplican de forma prudente el principio de que la ausencia de evidencia de eficacia no es lo mismo que evidencia de ausencia de eficacia[2] e invierten la carga de la prueba. Por tanto, con datos observacionales que sugieren la efectividad de la mascarilla para prevenir contagios, en ausencia de una demostración en contra, la interpretación científico-técnica y regulatoria es que debe utilizarse y no lo contrario.
Nociones básicas sobre el coronavirus y su mecanismo de transmisión
El coronavirus es un virus respiratorio que se transmite al toser, estornudar o hablar, porque puede viajar por el aire en pequeñas gotas hasta unos 2 metros de distancia. En determinadas circunstancias, las partículas con virus podrían viajar hasta 8 metros[3], aunque se desconoce hasta qué punto estas partículas pueden resultar infecciosas. Además, sabemos que el virus puede permanecer en forma de aerosoles en suspensión durante minutos y que las mascarillas disminuyen de forma muy importante las partículas que se expulsan al hablar[4]. Como los sujetos asintomáticos pueden ser contagiosos, es lógico considerar que cualquier sujeto puede estar infectado salvo prueba en contra, al menos en aquellos lugares donde la epidemia está muy extendida. Además sabemos, por innumerables datos científicos, que el coronavirus se puede transmitir por contacto directo o a través de superficies contaminadas.
De acuerdo a estos datos, concluimos que los tres principios básicos de autoprotección son: 1) Utilización de mascarilla en lugares públicos 2) Mantener una distancia de seguridad mínima de 2 metros y 3) Lavado de manos. Estas medidas son complementarias y no excluyentes. Utilizar mascarilla no significa que se pueda obviar la distancia de seguridad y, mucho menos, el lavado de manos.
Objeciones al uso generalizado de mascarilla
Derechos individuales: En un entorno regulatorio en el que se están limitando libertades individuales básicas, hay un daño económico tan grave y un crecimiento del desempleo sin precedentes, objetar el uso obligatorio de mascarilla alegando derechos individuales es un argumento débil, sobre todo porque el derecho de los sujetos vulnerables a no ser infectados debe prevalecer sobre el derecho a no llevar mascarilla.
Intolerancia o futilidad de las mascarillas: hay sujetos que no toleran la mascarilla, por ejemplo, porque tienen una reserva respiratoria resulta insuficiente. Estas situaciones deben ser contempladas en la norma, y estos individuos ser dispensados del uso de mascarilla. Además, cuando un individuo está solo en un espacio público abierto y las personas más cercanas a decenas de metros el uso de mascarilla no aporta nada. Lo más importante, en mi opinión, es establecer que, por defecto, los ciudadanos están obligados a llevar mascarilla en espacios públicos y establecer todas las excepciones razonables.
Argumentos psicológicos y sociales e importancia de la educación: Se ha argumentado que el uso de mascarillas puede relajar otras medidas esenciales como el respeto de la distancia de seguridad o del lavado de manos. Los datos científicos sugieren lo contrario: aquellos sujetos que usan unos mecanismos de protección, son más cuidadosos en otras medidas de seguridad y el uso generalizado de mascarillas podría favorecer también el uso simultáneo de otras medidas. [5] [6] [7] [8] [9] [10] También se dice que el mal uso de las mascarillas puede ser contraproducente y, aunque esto es verdad para casi cualquier cosa, es razonable acompañar el uso de la mascarilla obligatoria de una campaña de educación extensa y sistemática para evitar su mal uso la relajación de las otras medidas.
Argumentos económicos, sanitarios y segunda ola.
Está claro que el confinamiento no puede prolongarse indefinidamente. En el momento oportuno (no es objeto de este artículo sugerir cuándo) habrá que normalizar la situación para que la economía no colapse generando una ola irreversible de paro y miseria. En este escenario el uso de mascarilla obligatorio (junto al testeo y trazado de contactos) será aún más importante que ahora. Sin uso obligatorio de mascarillas [11] [12] [13] en Reino Unido podría haber 1 millón de muertos en una segunda oleada. Aunque el equivalente en España serían 700.000 muertes, esta cifra probablemente se basa en una sobrestimación de la letalidad. Corrigiendo para una letalidad del 1,15 % (según datos de un reciente estudio de seroprevalencia) el equivalente en España serían 270.000 muertes. En todo caso, una tragedia inasumible.
¿Qué tipo de mascarilla se debe utilizar?
Simplificando distinguiré tres tipos de mascarillas: con válvula de exhalación, ffp2 sin válvula y quirúrgicas. Con las primeras, ya sean ffp1, 2 ó 3 con válvula de exhalación (una pieza de plásico fácilmente reconocible) se puede contagiar a otros (baja heteroprotección o protección a otros) y no son apropiadas para la población general. Las ffp2 sin válvula confieren notable auto y heteroprotección, (aunque ningún dispositivo es completamente eficaz ni excluye guardar la distancia de seguridad). Las quirúrgicas proporcionan una autoprotección limitada (siempre mayor que no usar mascarilla) y una aceptable heteroprotección.
Ha habido mucho debate sobre qué mascarillas son mejores para la población general. Para aclarar este aspecto tan importante, intentaré distinguir los aspectos técnicos, logísticos, políticos y normativos. Desde el punto de vista técnico (y siento contradecir a algunos colegas y medios que han publicado cosas diferentes) las ffp2 sin válvula (las habituales) son más adecuadas para autoprotegerse y proteger a los demás, de acuerdo a los datos disponibles (12). De hecho la ffp2 sin válvula es un dispositivo diseñado específicamente para evitar contagios, mientras que la mascarilla quirúrgica está diseñada para evitar que el cirujano contamine el campo quirúrgico. Eso no significa que sea mala idea utilizar la mascarilla quirúrgica para la población en general. Sólo que, ante la escasez se ha decidido utilizar un dispositivo aceptable como sustituto del idóneo. Hay una ventaja adicional y es que, cuando todos utilizan la mascarilla quirúrgica, cada uno protege a los demás y el grado de protección global es alto, lo cual refuerza la necesidad de que la mascarilla sea obligatoria. En un entorno de escasez, y más con la altísima prevalencia de contagios entre los sanitarios, como es lógico, debe darse toda la prioridad al suministro de los dispositivos ffp2 a los sanitarios[14] [15]. Pero esto ni quita ni añade nada al hecho de que la ffp2 sean mejores para proteger de contagios que las mascarillas quirúrgicas. Pasaré de puntillas sobre los aspectos ideológicos o políticos, simplemente diciendo que, el hecho de que un determinado partido apoye más o menos un tipo de mascarilla, tampoco altera el hecho de que técnicamente la ffp2 (sin válvula) cumple la función de proteger de contagios mejor que la quirúrgica. Sería conveniente separar bien los aspectos científico-técnicos de los ideológicos o logísticos para evitar confundir a la población.
En cuanto al aspecto normativo, creo que la norma no debería especificar si la mascarilla utilizada debe ser ffp2 sin válvula, quirúrgica o casera, simplemente decir que es obligatoria. Sí creo que debería aclarar que, en el caso de las mascarillas con válvula de exhalación deben cubrirse con una mascarilla quirúrgica o casera en un entorno público para evitar contagiar a otros. La obligatoriedad de la mascarilla, debería ser revisada eventualmente según cómo sea el progreso de la epidemia, aunque sería raro que pudiéramos prescindir de ella en los próximos meses.
Conclusión: Los datos científicos y técnicos avalan que la mascarilla debe ser obligatoria fuera de casa. El desconfinamiento sin mascarilla obligatoria podría contribuir a provocar, el próximo otoño, una nueva oleada de decenas de miles de muertes en España.
[1] Gordon C S Smith et al Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials BMJ. 2003 Dec 20; 327(7429): 1459–1461. doi: 10.1136/bmj.327.7429.1459
[2] Feng S et al Lancet Respir Med https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30134-X1
[3] Coronavirus can travel twice as far as official ‘safe distance’, study says (2020) [Online; accessed
- Apr. 2020].
[4] Neeltje van Doremalen, Ph.D. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1 N Engl J Med 2020; 382:1564-1567 DOI: 10.1056/NEJMc2004973
[5] RE Watson-Jones, CH Legare, The social functions of group rituals. Curr. Dir. Psychol. Sci. 25, 42–46 (2016).
6] R Van Houten, L Malenfant, B Huitema, R Blomberg, Effects of high-visibility enforcement on driver compliance with pedestrian yield right-of-way laws. Transp. research record 2393 41–49 (2013).
[8] Ji-Ming Chen et al Potential utilities of mask wearing and instant hand hygiene for fighting SARS-CoV-2
ORCID iD: 0000-0002-0404-0830
[9] MA Riva, M Benedetti, G Cesana, Pandemic fear and literature: observations from jack londons
the scarlet plague. Emerg. infectious diseases 20, 1753 (2014).
[10] R BliegeBird, et al., Signaling theory, strategic interaction, and symbolic capital. Curr. Anthropology 46, 221–248 (2005). W Van Damme, W Van Lerberghe, Editorial: Epidemics and fear. Trop. Med. Int. Heal. 5, 511–514 (2000)
[11] Monica Gandhi The Time for Universal Masking of the Public for Coronavirus Disease 2019 Is Now USA Open Forum Infectious Diseases perspectives
[12] Jeremy Howard Face Masks Against COVID-19: An Evidence Review doi:10.20944/ preprints 202004.0203.v1
[13] De Kai et al Universal Masking is Urgent in the COVID-19 Pandemic: SEIR and Agent Based Models, Empirical Validation, Policy Recommendations
[14] S Feng, et al., Rational use of face masks in the COVID-19 pandemic. The Lancet Respir. Medicine 0 (2020).
[15] Martina Ferioli Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2 infection: practical indications
Eur Respir Rev 2020; 29: 200068
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Mascarilla obligatoria en Madrid! y el lío de las mascarillas ffp2
El criterio expresado en este documento es exclusivamente el del autor a fecha 3 de abril 2020. No representa necesariamente el criterio de la Institución Hospital Universitario La Paz.
Resumen
- Buena noticia. Parece ser que la Comunidad de Madrid va a hacer obligatorio el uso de mascarillas. Estaría bien que otras comunidades y el gobierno central siguieran su ejemplo.
- Creo que el Dr. Simón no es del todo preciso al decir que las mascarillas ffp2 solo son útiles si estás sano.
- El uso de ffp2 sin válvula por toda la población sería lo ideal cuando estén cubiertas las necesidades de los sanitarios. Hasta entonces las mascarillas quirúrgicas cuando son obligatorias son una solución muy aceptable.
- Aspectos técnicos de las mascarillas.
- Mascarilla ffP3. La mayoría llevan válvula de exhalación (fácil de reconocer, es una pequeña pieza de plástico), porque el material de filtrado es denso y, por tanto, la exhalación empeoraría el sellado. Protegen incluso cuando hay aerosoles. Confieren alta protección al que la lleva. Si el que la lleva está infectado, podría infectar a otros a través de la válvula de exhalación. Por tanto, en un entorno público hay que cubrirla con una mascarilla quirúrgica
- Mascarilla ffP2 con válvula. Aplica lo mismo que para la ffP3, aunque son menos eficaces como autoprotección. Su nivel de autoprotección es aceptable en muchos entornos. No protege bien a los otros. Debe cubrirse con mascarilla quirúrgica en un entorno público
- Mascarilla ffp2 sin válvula. Buen nivel de autoprotección y protege bien a los otros, ya que el aire exhalado también se filtra. Son las ideales para cualquier entorno
- Mascarilla quirúrgica. Protege algo al que la lleva (mucho más que no llevar nada) y protege bastante a los demás. Son una alternativa menos eficaz pero muy aceptable si todos la llevan a la ffp2 para todos. No es suficiente autoprotección cuando otros no llevan mascarilla, por lo que debemos evitar entornos en que hay gente sin mascarilla
- Mascarilla casera. Depende de cada caso: materiales, sellado, etc. Protege algo al que la lleva: más que no llevar nada. Y protege de forma variable a los demás (siempre mucho más que no llevar nada).
- Aspectos logísticos de las mascarillas ffP2 sin válvula de exhalación
- ¿Qué mascarillas suministrar al público en general? Si hubiera suficientes mascarillas ffp2 sin válvula son la ideales para todo el mundo. Esto hacen en Corea del Sur. ¿Y si tengo una con válvula? Ponte una quirúrgica encima.
- ¿Y si no hay suficientes? Lo lógico sería optar por mascarilla quirúrgica a todo el mundo y garantizar el flujo suficiente de ffp2 para el personal sanitario: cálculo de necesidades diarias, fabricación, distribución y un margen para imprevistos. El excedente de ffp2 sin valvula se pondría a disposición del público en general a través las farmacias. En este caso habría que corregir lo antes posible la situación fabricando masivamente ffp2 sin válvula. El coste de producción no debería ser mucho mayor de 1€
- Declaraciones del Dr. Simón sobre las mascarillas ffp2 y momento de su aplicación
- ¿Se equivoca el Dr. Simón al decir que las mascarillas ffp2 sólo son adecuadas para personas sanas? Creo se equivocó y ha rectificado. Aún así creo que las personas asintomáticas pueden infectar por tanto el concepto de sano resulta equívoco. Las mascarillas ffp2 sin válvula de exhalación son las mejores y si pudiéramos disponer de ellas para toda la población sería de ayuda.
- ¿Cuál es el momento de suminitrar ffp2 sin válvula a los ciudadanos? Cuando esté garantizado el suministro suficiente a los centros sanitarios. Una vez cubierto, el resto puede ponerse a disposición del público en general. Es conveniente promover su fabricación local.
¿Y ahora qué? Mirando al futuro en el control de la epidemia SARS-CoV-2 en España: test, test y test (publicado en primer lugar en la web «Hay Derecho el 7 mayo 2020)
¿Y ahora qué? Mirando al futuro en el control de la epidemia SARS-CoV-2 en España: test, test y test
Marco Aurelio, que tuvo que enfrentarse a una devastadora epidemia de peste, seguía dos principios: si no es conveniente no lo hagas; si no es verdad, no lo digas. Es decir, el buen gobierno de una epidemia debe seguir criterios técnicos y ser transparente para generar confianza.
El aspecto capital de una epidemia de un virus nuevo es su crecimiento exponencial. El impacto de una semana, incluso de un día sobre el número de muertes y contagios es mucho mayor de lo que la intuición nos dice. Todo ocurre muy deprisa y hay que ir varios pasos por delante. Si tienes la suerte de no ser el primero, puedes tomar como modelo aquellos países que la están afrontando con éxito. Corea del Sur hubiera sido un modelo excelente. Lo cierto es que no se aprovechó esta ventaja y España ha sido castigada con mucha dureza por el virus, en número de muertos, número de contagiados y número de sanitarios contagiados.
En mi opinión, las líneas maestras para el control de la epidemia del virus SARS-CoV2 en España son: 1) realización generalizada de test desde el inicio 2) distanciamiento social precoz 3) protección individual de acuerdo al mecanismo de transmisión y 4) preparación del sistema sanitario con suficientes medios materiales y protegiendo a los profesionales.
1) Realización generalizada de test
Como siempre en medicina, las pruebas diagnósticas deben interpretarse teniendo en cuenta el contexto clínico. Para interpretar los resultados de un test se necesita la siguiente información: historial del contacto previo con sujetos infectados, sintomatología actual o pasada, test de PCR y test serológicos (test de IgM y de IgG). Todos los test tienen limitaciones y un grado de fiabilidad variable.
El test de PCR resulta positivo cuando hay material genético del virus (RNA) en la cavidad nasal o bucal, lo cual indica (en general) que hay virus en el organismo (con independencia de que haya o no síntomas) y, por tanto, que el sujeto es infeccioso. La IgM (inmunoglobulina M) es un anticuerpo, es decir, una proteína defensiva. Se produce en fase relativamente temprana de la infección. Su diseño es bastante burdo e indica que el paciente está sufriendo una infección aguda. La IgG (inmunoglobulina G) es de diseño, digamos, más fino y, cuando es positiva, puede significar que hay inmunidad a medio o largo plazo. Como veremos a continuación, los test tienen utilidad para tomar decisiones de control de la epidemia a nivel poblacional (grado de confinamiento) y decisiones individuales.
2) Distanciamiento social
Cuando el nivel de alerta es bajo y no hay inmunidad, cada sujeto infectado contagia a un número considerable de sujetos. En el caso del SARS-CoV-2 el promedio de contagios nuevos que originó cada sujeto infectado se situó al inicio de la epidemia entre 2,5 y 6 (a esta cifra la llamamos R). Si es menor de 1 la epidemia decrece, si es mayor, crece. Si la R es alta, se produce un crecimiento exponencial. Sabiendo cual es la R y cuál es el porcentaje de individuos infectados, podemos estimar qué proporción de la población se contagiará en una oleada (tasa de ataque). Sabiendo cómo se comporta la enfermedad y la tasa de ataque podemos estimar si nuestro sistema sanitario se verá desbordado. En el caso del SARS-CoV-2, de forma aproximada, asumiendo una letalidad (cociente entre los sujetos que mueren y el total de infectados) del 1%, se podría estimar que de cada 100 infectados, 20 serán asintomáticos, 70 tendrán un cuadro leve y 10 ingresarán. De los que ingresan 2 tendrán un cuadro muy grave y 1 morirá.
Se comprueba fácilmente que en cuanto la proporción de infectados empieza a aumentar, la necesidad de camas hospitalarias y camas de críticos crece rápidamente y el sistema puede colapsar. El objetivo del control de la epidemia es retrasar los contagios para evitar el colapso (lo que permite una adecuada atención a los pacientes), y dar más además tiempo para investigar nuevos tratamientos y vacunas.
Cuando la epidemia crece de forma exponencial y se pone en riesgo el sistema sanitario, puede llegar a ser necesario el confinamiento estricto, cuya función es disminuir el número de contagios. Esta situación no se puede mantener indefinidamente, entre otras muchas cosas, por razones económicas. Llegado un punto, se producirían más muertes por el colapso de la economía que por la propia infección. El desconfinamiento debe hacerse buscando el difícil equilibrio entre la actividad económica y el control de la infección (más datos aquí). Si el confinamiento se prolonga demasiado el daño a la economía puede ser muy grande, si lo relajamos demasiado pronto la epidemia rebrota. Para conseguir este equilibrio necesitamos tener datos sobre cuántos sujetos están infectados y cuál es el promedio de contagios nuevos que cada uno producirá. Es decir, necesitamos conocer la prevalencia de la infección activa y la “R”. Y sólo hay una forma de estimar esto con suficiente precisión: haciendo test de PCR. Además estos test permitirán saber, con nombres y apellidos quién está infectado para aislar, tratar y rastrear y seguir a los contactos. Si no tenemos esta estimación, la toma de decisiones será casi a ciegas (ver aquí ). Nos arriesgamos a dar bandazos alternando confinamiento y parálisis económica con desconfinamiento y contagio masivo. Todo ello con efectos devastadores para la salud, el empleo y el bienestar.
Por eso, a la pregunta de ¿A quién hay que hacer test de PCR? La respuesta es: a cuantos más, mejor. Como no es posible hacerlo a todo el mundo a la vez, tendremos que hacer un plan, trazando, digamos, círculos concéntricos según el riesgo y la importancia: sintomáticos, personal sanitario, fuerzas de seguridad, personal de supermercados, contactos de sujetos con PCR positiva etc. Sería conveniente involucrar redes sanitarias ya existentes o a equipos contratados “ad hoc” para que los test se puedan hacer ágilmente. Corea del Sur implantó un sistema en el que los test que se realizaban sin bajarse el vehículo, que luego ha servido de modelo. ¿Cuándo hacer los test? Lo antes posible después del primer síntoma. Y luego a todos los contactos. Puede parecer caro, pero resulta mucho más caro duplicar las cifras del paro, tener una caída del PIB que puede acercarse al 10% y, por supuesto, llorar a 30.000 fallecidos.
3) Educación de la población: protección individual. Cada individuo debe hacer lo posible por no contagiarse y no contagiar a otros. Lo más eficaz es conseguir que la población sea consciente de la gravedad de la enfermedad, de los mecanismos de contagio y de las medidas de prevención. Cuanto mejor se haga este trabajo educativo, menos contagios habrá. No se trata de recrearse en el dolor y la muerte, pero sí hay que transmitir de forma clara el sufrimiento extremo que se produce en un 5% de casos de infección y la muerte de un 1% ( más datos aquí ). En cuanto al mecanismo de contagio, sabemos que la infección por el virus SARS-CoV2 que da lugar a la enfermedad (Covid19) se transmite por vía respiratoria. Seguro que a través de pequeñas gotitas que se expulsan al hablar, toser, estornudar o gritar y exhalar por la boca, de manera similar a la gripe estacional. Existen datos que indican que los aerosoles generados al hablar (que pueden viajar a mayor distancia) en determinadas circunstancias pueden también ser infectivos. Por otro lado, sabemos que la infección puede transmitirse por el contacto con superficies u objetos contaminados. Hay por tanto dos medidas esenciales: mascarillas obligatorias en lugares cerrados, en colas y en lugares abiertos cuando no se pueda mantener una distancia de seguridad y lavado instantáneo y frecuente de manos ( ver aquí).
La segunda ola y los test serológicos.La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica publicó el 27 de abril un documento bien fundamentado. Pero los documentos envejecen muy deprisa en esta epidemia. Simplificando mucho las cosas, sabemos que hay dos tipos de test serológicos, los basados en cromatografía (test rápidos) que tienen una fiabilidad baja y los basados en una técnica más sofisticada (la técnica ELISA). Para poder interpretar los test serológicos, los combinamos con otros tres parámetros: antecedentes epidemiológicos, comportamiento clínico, y test de PCR. De esta forma podemos clasificar razonablemente a los sujetos, con limitaciones y con bastante variabilidad según el tipo de test. A este respecto hay que señalar que el grado de protección de los sujetos que dan positivo para IgG es variable y hasta cierto punto, aún desconocido. Por tanto la interpretación actual de los test no es directa. Es probable que pronto contemos con test más fiables, rápidos y accesibles, para clasificar a los pacientes. Pero también ahora dan información útil y sería muy conveniente, empezar a realizar de forma sistemática test serológicos de la mayor calidad posible al mayor número de sujetos posible, otra vez empezando por personal sanitario. ¿Resulta caro, difícil y laborioso? Sí, pero pueden ayudar de forma sustancial a saber qué hacer ahora y a prevenir una segunda ola en otoño, que resultaría mucho más cara, difícil, agotadora, y triste.
Nunca como ahora, es tan cierto que lo único que no cambia es que todo cambia. Si nos aferramos a la idea de que sabemos algo sin autocrítica y sin ir por delante de los acontecimientos, volveremos a cometer los mismos y nuevos errores. Deberíamos tomar como ejemplo lo que están haciendo otros países que lo han hecho bien, pero no será suficiente (nuestra situación es peor). Deberíamos aprovechar que seguramente tenemos una mayor proporción de sujetos con cierto grado de protección. No podemos paralizarnos pensando en lo mala que es la sensibilidad y especificidad de un test (hagamos otro mejor), o diciendo banalidades en la televisión. Un estudio científico serológico está bien, pero complementa y no sustituye a los test “masivos” porque sólo tendrá cierta utilidad para decisiones poblacionales, siempre que su análisis se pueda hacer rápidamente.
Alemania hace en torno a 200.000 test de PCR diarios. Hay que empezar ya. Hagamos PCR a todos los sujetos tras el primer síntoma, riesgo, sospecha o contacto. Hagamos test serológicos ¿Cuáles? Los mejores que haya disponibles. ¿A quién? Al mayor número de sujetos posible. Luego veremos cómo se interpreta. Formemos equipos de seguimiento con decenas de miles de personas. Generemos rápidamente una aplicación para móviles a nivel nacional para hacer seguimiento de contactos. ¿Será caro? No tan caro como una nueva ola de contagios. Ya pasó el momento de resistir: hay que hacer.
Mirando al futuro. Si nos fijamos en la epidemia de gripe del 18, en la que tampoco había vacuna ni tratamiento eficaz, vemos la altísima mortalidad de la segunda ola. La mayor parte de los expertos están convencidos de que habrá una segunda ola. No podemos ignorarlo. Tenemos que prepararnos para un otoño muy duro. Esta vez hay que hacerlo bien. Confiemos en la gente, en su madurez, en su inteligencia y en su capacidad de actuar con prudencia. Articulemos normas sensatas y sancionemos a quien las incumple con proporcionalidad. Realicemos test de PCR y serológicos. Pongamos en marcha equipos y aplicaciones móviles. Planifiquemos como proteger al personal sanitario. Somos el país con más sanitarios infectados del mundo. Planifiquemos recursos materiales y humanos para el otoño. No puede volvernos a pasar lo mismo otra vez.
Terminaré como empecé. Hablando de lo importante que es generar confianza. Hagámoslo Y para eso, seguramente, hay que poner algunas caras nuevas liderando la lucha contra la epidemia. Gente nueva de los mismos partidos si es lo oportuno o de otros o de varios diferentes. No lo sé. Pero sobre todo personas que no estén lastradas por equivocaciones (algunas veces comprensibles) o por malos resultados, si se prefiere. La gente tiene que ver personas en quien pueda confiar. Alguien a quien seguir. Alguien que no hará nada que no sea conveniente y no dirá nada que no sea verdad.
Nota del autor: el criterio expresado en este artículo es exclusivamente del autor a 6/5/2020. No representa el criterio del ninguna institución.
Papel de la televisión y la política en la banalización de la muerte en la epidemia del coronavirus: 24.275 fallecidos en España a 29 de abril de 2020
Dr. Jaime Fernández de Bobadilla Osorio. Licenciado y doctor en medicina. Cardiólogo. Diplomado en investigación y farmacoeconomía. Máster en tabaquismo. Acreditado profesor de universidad por ANECA. Escritor. Trabaja en Hospital Universitario La Paz. El criterio expresado en este artículo es exclusivamente del autor a 30 abril 2020. No representa el criterio de ninguna institución.
Iba a escribir un artículo técnico sobre la necesidad de la mascarilla obligatoria. ¿Cómo no?: siempre ando a vueltas con ese tema. Intentando convencer a alguien con capacidad de decisión, a base de argumentos técnicos de lo importante que sería para controlar el desconfinamiento. El peso de la evidencia enredado en números y curvas y tablas y bla, bla, bla. Pero el día comenzó multimedia con un vídeo en twitter: la Dra Casado, habla de compañeros muertos y no puede contener las lágrimas. Sigue la tarde con el audio de una compañera de primera línea “hemos vivido situaciones de verdad dramáticas en las plantas COVID, era sobrecogedor” (…) “y todavía tenemos eso ahí como en una especie de cajón en nuestra memoria que no abrimos mucho porque estamos ocupados” (…) “Pero de verdad, lo que peor llevo es eso, esa falta de humanidad…” Así que he tenido que escribir esto, por eso y porque ya no cabe en el corazón tanto muerto de estos días.
Tengo la impresión de que se ha banalizado la muerte en la televisión. Hoy van ya 24.275 fallecidos oficiales. Lo que de verdad quería decir es que quizá no hemos dejado suficiente espacio para llorar. Un poco como si fuera una vergüenza, un estigma haber perdido a alguien. Algo muy sutil “hay que avergonzarse de morir, porque hay que vencer a la pandemia” resuena como un mantra “aplacemos el luto”. Algo como “La Hija del General”, una película de John Travolta en su papel canalla-bueno que quiere atrapar al “hijo de puta” que la mató. Y resultó que, para aquella víctima, peor que la violación había sido el silencio cómplice que vino después.
Y siento la necesidad de decir lo obvio: que hay muchos muertos. Infinitos muertos con su nube de dolor. Que no es una curva que sube y baja como por azar. Creo, humildemente, que hace falta el duelo para cicatrizar las pérdidas, para cubrir un poco el vacío del que se va. Para que no quede la herida abierta. En la televisión nos hablan de la curva, pero el dolor apenas sale. Apenas ondean las banderas a media asta y el luto se interpreta como un signo de cierto derrotismo. Se quiere pasar de puntillas sobre los muertos (que es también como pisar a los vivos), para que los muertos no lo sepan, pero ellos sí saben que ya no están. Es como para no sentir su peso. Pero la ceniza pesa más que el plomo. No sirve una curva, como la curva de una carretera, de una clase de geometría, de una exponencial, de la orilla del mar. Yo creo que no es bueno dejar a los muertos sin llorar, porque eso es un poco como si no hubieran existido. Hay que darles rienda suelta, quererlos, recordarlos, velarlos, revivirlos. Hacer el duelo para que no cristalice el dolor. No podemos ir de puntillas sobre los muertos y hablar con triunfalismo de curados, como si todos lo estuvieran de verdad y no tuvieran cicatrices (y no solo en el pulmón). Van 24.275 muertos y pico (el pico de la curva y el pico de unos pocos miles mal contados), y sus familias, y amigos, y compañeros y colegas. Demasiados. Y no es solo para mitigar el dolor. Es porque es muy importante que la gente conozca la verdadera magnitud de la tragedia viendo su dimensión concreta en la televisión.
Hay fiesta en la tele. Y chistes. Y, de verdad que eso está muy bien. Estoy seguro: hay que cantar y reír y brindar y bailar la cuarentena para no volverse loco ¿Por qué no? Y muchísima gente llora en el silencio de su hogar. Pero también creo, humildemente, que hay que dejar un espacio público, no tan íntimo y recóndito, para llorar. Sobre todo en las televisiones que es lo único que ven muchos ancianos. Para que el latido que se para, no quede sostenido en el tiempo como un “No” sostenido. Un no estuve vivo. Nunca estuve vivo. Imaginad, por favor, a una pobre mujer que ha enviudado ayer. Vacía y confinada y sola en su piso vacío. Enciende el televisor y ve un presentador que, muy profesionalmente, sonríe (como malaprendió en alguna facultad) mientras muestra la curva. Para ser justos, si tienen mucha suerte verán a Vicente Vallés, con su cara seria y gris y de luto, hablando como se tiene que hablar de estas cosas y eso le honra. Tal como yo lo veo, para reír en medio de este desastre, hay que hacerlo quizá con la risa deliberada del olvido, del que ya ha llorado mucho, y no con la del que no sabe llorar.
Pero no es solo la televisión. En segundo lugar y por encima está la política y quizá la primera sea consecuencia de la segunda. No sería raro que, al encender el televisor escucharan al presidente diciendo con voz hueca: doblegar, vencer, triunfar, derrotar, como si los muertos no estuvieran muertos y como si las curvas de todas las epidemias del mundo no subieran y luego bajaran. Como si el objetivo no fuese, precisamente, que cuando baje no deje tantos muertos. Y me da por pensar que, tal vez, el luto no encaja en el relato redondo, tan vacío, que desgrana sus cálculos donde las comas cambian de sitio, como el avaro cuenta-monedas en un cuento de Dickens. Y lo peor es que al presidente le han contado que llorar no encaja en el relato y se lo ha creído. Igual que se ha creído esa otra estupidez esférica y perfecta: nunca se pide perdón.
Y aún con la televisión de su lado, el político se puede equivocar (sanitarios desprotegidos, manifestaciones a destiempo, mascarillas huérfanas, test que no son etc.), porque cualquiera puede equivocarse de buena fe. Y luego va, lo siente y llora. Y ahora resulta que somos el primer país del mundo en muertos por habitante, y, probablemente, el primer país del mundo en contagiados por habitante, y el primer país del mundo en sanitarios contagiados y vamos muy atrás en los test. Así que sí parece que estaría bien pedir perdón y luego irse ¿Y si todo fue mala suerte y, en realidad, no hubo errores? No hay diferencia. En ese caso, hay que hacer lo que hace la gente responsable cuando lo hace todo bien pero todo le sale mal: pedir perdón y luego irse.
Pero este gobierno no quiere irse. Han encontrado la solución. La cuadratura del círculo (la redondez del cuadrado). Marketing político. Hay que “conjurarse” contra el enemigo exterior, el verdadero enemigo: “el coronavirus”. Necesitamos una guerra. Como Argentina cuando declara la guerra a Reino Unido por las Malvinas. Como la guerra de Charlie Wilson pero en coronavirus. Y en la guerra la primera víctima es la verdad. Y se emplea lenguaje bélico: los derrotistas son muy mal vistos. Las bajas se ocultan. El dolor se esconde ¿Quizá por eso el luto no está del todo bien visto? ¿Quizá por eso a los velatorios no pueden ir más que tres familiares? Pero resulta que el coronavirus no es un país al que se puede declarar la guerra. Es un virus que causa una enfermedad. No siente. No piensa. No sueña. No tiene conciencia. Se replica cuando puede y en su camino mata o hiere. Resulta que los médicos no somos soldados. No hay (ni había) una guerra. Simplemente había que hacer unas cuantas cosas sencillas: las mismas que hacían los que tenían buenos resultados con algún matiz local. No hay (ni había) que hacer propaganda. No había (ni hay) que buscar un relato. Pero la consecuencia de esta nueva necedad estratégica, es que el luto y las cicatrices y el dolor no salen en la tele y eso para mucha gente, por desgracia, significa que no existen.
Como a nadie le han salido tan mal las cosas, tienen que irse. Aún así estoy convencido de que no será por sus innumerables errores técnicos (o si alguien prefiere, su mala suerte). Será más bien por no saber llorar, por aplazar el luto mediático sine die. Y aquí otra justa y rara excepción: la de Margarita Robles en el cierre del Palacio de Hielo, cuando llora. Llorar a los muertos no tiene que ver con Dios, ni con la religión, ni con la política. Tiene que ver con que los muertos duelen y si son treinta mil duelen treinta mil veces. Multiplicados por padres, hijos, hermanos, amigos, compañeros, compatriotas de los muertos que ya se han ido y de los por venir. Multiplicados por el dolor de los sanitarios que los ven morir.
Y termino refiriéndome, no a los individuos concretos del gobierno con sus nombres y apellidos (que de todo habrá: mala y buena gente y no voy a juzgar sin conocer), sino a la resultante final de todos esos pequeños vectores que dan lugar a este gobierno deshumanizado. Creo que después de todo, este gobierno no va a irse por sus errores técnicos, sino por su atronadora falta de empatía. Tendrá que irse, en palabras de Becquer, por dejar tan tristes, tan solos los muertos. Tan creo yo, sin llorar. Tan sin media asta y sin bandera. Como “El extranjero” de Camus, condenado por no llorar en el entierro de su madre. Por no saber entender el dolor de tanta gente. Tendrá que irse porque no tiene corazón.
Carta publicada en ABC digital (22 abril). Celebración de la EBAU: una temeridad
Carta publicada en ABC digital (22 de abril)
«La celebración de la EBAU a corto plazo es temeraria y, según mi criterio, irresponsable»
Entre la documentación que está preparando el colectivo se encuentra también la opinión de médicos y epidemiólogos. Entre ellas, figura la del doctor Jaime Fernández de Bobadilla, especialista en cardiología Adjunto del Servicio de Cardiología del Hospital La Pazque, quien se opone a la celebración de las pruebas en una carta, reproducida de forma íntegra a continuación:
«En algún momento será necesario retomar las actividades económicas y docentes, pero habrá que hacerlo cuando el bien buscado, no produzca un mal mayor: la muerte de decenas de miles de personas que podría evitarse. En el escenario epidemiológico actual en España, la mortalidad más alta del mundo por millón habitantes, con la posible excepción de Bélgica, un número de contagios desconocido y, con toda probabilidad entre los más altos del mundo, sin datos fiables sobre la extensión y el control de la epidemia, y con una regulación insuficiente sobre el uso de mascarillas (aún no obligatorias), pese a la aplastante evidencia de que la vía aérea es un mecanismo principal en el contagio del virus, la celebración de la EBAU a corto plazo es temeraria y, según mi criterio, irresponsable. Sólo será posible cuando haya datos precisos por comunidad autónoma y una R (número reproductivo básico) cercana a 0,3 que refleje una contención eficaz de la epidemia, y siempre en un formato diferente. Lo lógico es pensar que, si se ponen en marcha medidas enérgicas incluyendo el uso obligatorio de mascarillas (al menos caseras) y la realización de test fidedignos para determinar adecuadamente el grado de expansión local de la epidemia, tal vez en el mes de agosto, insisto, si se ha hecho todo lo necesario para contener y conocer la extensión de la epidemia, podríamos estar en condiciones de evaluar la situación para determinar si el riesgo de nuevos contagios es suficientemente bajo y en qué comunidades autónomos lo es. El SARS-CoV-2 es un virus muy desconocido, altamente contagioso y letal y no va a adaptarse a nuestros planes. Somos nosotros, los humanos, los que debemos diseñar estrategias y hacer las cosas de manera diferente para que no deje tras de sí una estela de muertos aún más dramática que la que estamos viviendo. Nos guste o no, hay que hacer las cosas de manera muy diferente para poder hacerlas como antes cuanto antes».
Dr. Jaime Fernández de Bobadilla. Licenciado y doctor en medicina. Especialista en cardiología Adjunto del Servicio de Cardiología del Hospital La Paz. Diplomado en Investigación de resultados en Salud y Farmacoeconomía. Máster en Tratamiento del Tabaquismo. Acreditado profesor de universidad privada y profesor de universidad privada y profesor contratado doctor, por la Agencia Nacional de Evaluación (ANECA) y Acreditación 21/04/2020.
La opinión expresada es la del autor de estas líneas y no refleja necesariamente el criterio de la institución (Hospital Universitario La Paz)
Fin de la hibernación económica el lunes 13: ¿Vamos a ciegas?
¿Es un error terminar la hibernación económica a partir del lunes?
(11 abril 2020)
Dr. Jaime Fernández de Bobadilla Osorio. Adjunto de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid. Licenciado y Doctor en medicina. Especialista en cardiología via MIR. Diplomado en investigación de resultados y farmacoeconomía. Máster Universitario en tratamiento del tabaquismo. Acreditado como profesor de universidad por ANECA.
El Gobierno ha tomado la decisión de terminar parcialmente con la hibernación económica el día 13 de abril. ¿Es un error? Es obvio que no se puede mantener la economía paralizada indefinidamente. La pregunta por tanto, no es si hay que terminar la hibernación, sino cuándo y en qué condiciones. Sabemos que las tres estrategias necesarias para combatir la epidemia son confinamiento, educación sanitaria intensiva de la población (mascarillas caseras https://wp.me/pa08OK-4z y lavado instantáneo de manos) y test. Los test son el mecanismo imprescindible para conocer las consecuencias de lo que hacemos y poder modificar el rumbo Además sirven para identificar, tratar, aislar, rastrear a los contactos. Se trata de conseguir un estado de equilibrio complejo y difícil en el cual la economía respire y la epidemia se controle, con un número de casos que no desborde al sistema sanitario, como ya ocurrió en marzo y ganando tiempo para nuevos tratamientos y para la vacuna.
¿Cómo se hace esto? con dos tácticas que se van alternando según la situación epidemiológica: el martillo y la danza (https://medium.com/tomas-pueyo/coronavirus-el-martillo-y-la-danza-32abc4dd4ebb) Veamos, al inicio de la epidemia la R (el número de contagios de un individuo) cuando la población no está alerta y no toma medidas, ni tiene ninguna inmunidad, la R es muy alta (entre 2,5 y 6 según los estudios). Esto genera un crecimiento exponencial del número de contagiados y, en cascada de sintomáticos/ingresos/críticos/muertes. En esta fase explosiva, la única medida válida es el confinamiento estricto (el martillo) para bajar la R, disminuir los contagios y evitar que el sistema sanitario se desborde. En España, cuando se aplicó el martillo, la proporción de contagiados era tan alta, que desbordó el sistema sanitario en las ciudades especialmente grandes, donde el contagio siempre es más rápido. Durante el confinamiento es obligado aprovechar el tiempo para hacer dos cosas: 1) educación y equipación de la población (mascarillas estándar o caseras, desinfectantes etc) y 2) el mayor número posible de test empezando por sujetos sintomáticos y con alto riesgo de contagio (sanitarios, fuerzas de seguridad etc) y estudios en los focos potenciales de contagio (supermercados y farmacias principalmente). Una vez se tiene a la población adecuadamente instruida y razonablemente equipada y se tiene un control real sobre el número de contagios y conocemos la R, se puede pasar al siguiente paso: “la danza” con la R. El tira y afloja: medidas más estrictas o menos estrictas según la situación. Cuando la R baja de 0,5 estamos en condiciones de aflojar medidas (abrir la espita). Cuando la R supera al 1, hay que apretar medidas.
¿Qué se ha hecho en España? Las cosas se están haciendo demasiado despacio, es cierto, pero parece se está empezando a corregir el rumbo y hacer algo de lo que hay que hacer: mascarillas recomendadas y educación de la población para higiene de manos etc, lo cual está bien. Es más, el gobierno hecho pública la forma de fabricar mascarillas caseras, más vale tarde que nunca (https://www.infosalus.com/actualidad/noticia-gobierno-une-establecen-requisitos-fabricacion-mascarillas-higienicas-20200409221332.html). Además ha hecho pública la intención de hacer test masivos, aunque aún no hay una infraestructura suficiente.
Qué pasa si no hacemos test, que, entre otras cosas, no sabemos cuál es la R y, por tanto, vamos a ciegas. Por eso, aflojar medidas sin saber qué está pasando y dónde, es una equivocación.
Si no disponemos de test, obviamente, no sabemos cuántos contagiados hay. Ya expliqué en otro artículo que la cifra oficial de contagiados no es en absoluto fiable, y que lo único que tenemos para cuantificar aproximadamente el número de contagios son estimaciones a partir de los fallecidos https://wp.me/pa08OK-5d. Es un sistema muy malo para tomar decisiones (mucho peor que los test) porque por una parte nos da la información con 2 semanas de retraso (la mediana desde la infección hasta la muerte en el caso de los fallecidos) y porque tomamos la decisión cuando ya no tiene remedio. Pero en ausencia de test sólo tenemos el triste recurso de contar los muertos para tomar decisiones.
Veamos la curva con detenimiento desde el inicio de la epidemia. Si asumimos que la muerte va con 2 semanas de retraso, esperamos que las medidas de confinamiento tendrán efecto dos semanas después de tomarse. De hecho lo tienen, vemos una inflexión (positiva) en la pendiente de número de muertos dos semanas después del confinamiento, lo que indica que el confinamiento sirvió, y el número de nuevos contagios se estabilizó probablemente. Aceptando que los fallecidos se estén contabilizando bien, podemos decir que cuando se aplicó el confinamiento, la curva de nuevos contagios se aplanó. Sólo cuando aplicamos la hibernación el número de nuevos contagios empieza a bajar. Pues bien. ¿Qué cabe esperar si se pasa a una nueva fase de confinamiento sin hibernación? Cabe suponer que el número de nuevos contagios vuelva a una situación similar al inicio del confinamiento sin hibernación. Podemos ser optimistas y pensar que la recomendación del uso de mascarillas por el gobierno (una medida tardía pero acertada) y la educación de la población, higiene de manos pueden hacer que la pendiente sea algo menos pronunciada que en las primeras dos semanas de confinamiento.
Posiblemente allí donde la epidemia no está tan extendida, y en poblaciones pequeñas, esto sea aceptable en algunos casos, pero en las grandes ciudades donde la prevalencia de infectados es mucho mayor, como el caso de Madrid, esto significa que va a haber un número grande de nuevos contagios, por tanto, de nuevo habrá afectados de alto riesgo, ancianos, hipertensos, enfermos cardiovasculares etc, en la proporción esperable y una segunda ola, quizá de magnitud menor que la primera, pero con un sistema sanitario exhausto, con las UVIs puede que no ocupadas al nivel máximo que alcanzaron en el pico, pero sí siguen muchas de ellas con un porcentaje de ocupación muy alto. Y puede significar otra oleada de muertos.
Creo que es una equivocación tomar esta decisión sin hacer primero una evaluación rigurosa con test y sin esperar a que las UVIs se normalicen a niveles previos al inicio de la epidemia. No se deben tomar las decisiones con dos semanas de retraso a base de contar muertos porque somos incapaces de hacer los test como hay que hacerlos. Esto no solo es muy poco eficiente sino muy triste. Los muertos no son sólo el número, tienen nombres y apellidos y padres, hijos, hermanos, amigos, compañeros…
Y si hay que ir a ciegas, porque no hay manera de conseguir que se hagan test (aunque sea a una muestra de la población), al menos, habría que esperar a que las camas de críticos (UVIs) en una comunidad autónoma determinada se normalice a niveles previos al inicio de la epidemia para terminar la hibernación: esto por una parte da cierta tranquilidad porque supone que se ha restaurado la capacidad de absorber otra oleada y, por otra, se relaciona con la severidad de la epidemia a nivel local.
Así que sí, se están ustedes equivocando señores del gobierno. Y aunque gracias a una mayor responsabilidad de la población y al uso de mascarillas la segunda ola sea atenuada, se habrán equivocado igual, porque no se puede conducir con los ojos vendados. Hagan test. Esperen que la ocupación de las UCIs se normalice a niveles previos al inicio de la epidemia y luego terminen con la hibernación económica si es el momento de hacerlo.
El criterio expresado en este documento es exclusivamente el del autor a fecha 3 de abril 2020. No representa necesariamente el criterio de la Institución Hospital Universitario La Paz.
Epidemia COVID19. Hora de girar el volante y encender los faros: test, test, test.
Hora de hacer test masivos para luchar contra la epidemia de COVID19 (infección por SARS-CoV-2) ¿Cómo conducir por una carretera de montaña de noche, con lluvia y con niebla? Gira el volante tantas veces como sea necesario y ¡enciende las luces!
7 abril 2020
Dr. Jaime Fernández de Bobadilla Osorio. Adjunto de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid. Licenciado y Doctor en medicina. Especialista en cardiología via MIR. Diplomado en investigación de resultados y farmacoeconomía. Máster Universitario en tratamiento del tabaquismo. Acreditado como profesor de universidad por ANECA.
Me ha sorprendido un poco el artículo de El País escrito por Miguel Angel Medina (publicado hoy, 7 de abril) explicando que la letalidad tan alta de la epidemia en España se debe a la edad de la población.
La edad algo mayor de la población puede influir un poco, pero explica muy mal lo que está pasando. El artículo parte de una premisa equivocada que ni siquiera se cuestiona: la letalidad oficial es la misma que la letalidad real. Pero, si fuera así, no se explica por qué la letalidad (hoy casi del 10%) se ha triplicado en España desde el inicio de la epidemia, ya que los ancianos ya eran los más afectados al inicio de la epidmia (Datos oficiales. Ministerio de Sanidad. 5 de abril):
Además, es muy poco habitual que la letalidad de los virus aumente a medida que la epidemia se expande: suele ser al revés, disminuye lentamente. Tampoco la avanzada edad de la población explica por qué Galicia tiene una letalidad oficial mucho más baja que en el resto de España. Tampoco por qué la letalidad de España es mucho más alta que la de otros países con poblaciones envejecidas.
Resulta más lógico pensar que la letalidad real del virus es más o menos constante en el tiempo, y entre poblaciones, como casi siempre. Según los datos de los países que mejor miden el número de contagiados, consistentes con una publicación de abril 2020, estaría entre el 0,66% y el 1% (Verity et al. Lancet Infect Dis https://doi.org/10.1016/ S1473-3099(20)30243-7). Por ahí debe andar, seguramente, la letalidad en España.
Si la edad de la población apenas explica por qué la letalidad oficial es tan alta y no explica en absoluto por qué ha aumentado en España desde el inicio de la epidemia ¿Por qué tenemos tantos muertos? ¿Por qué la letalidad oficial crece? Sabemos que la letalidad es un cociente: numerador (muertos por coronavirus)/denominador (infectados). El cociente puede ser más alto porque se sobrestima el numerador (muertos) o infraestima el denominador (infectados). Los datos del numerador (número de muertos) se toman de certificados de defunción y son fiables (salvo ligera infraestimación de fallecidos en residencias). Por tanto, la letalidad oficial es mucho más alta que la real (seguramente del orden de 10 veces más) porque no se identifican los contagiados y, es creciente porque cada vez es más difícil identificarlos (demasiados contagiados y muy pocos test). Se comprueba fácilmente que, cuando se empiezan a hacer muchos test, empieza a bajar rápidamente la letalidad oficial, como ha ocurrido en algunas regiones de Italia.
¿Significa esto que las cifras oficiales sean deliberadamente engañosas? Claro que no. Las cifras oficiales son las que son y la obligación de la Administración es darlas. Pero convendría hacer un esfuerzo analítico para interpretarlas y comunicarlas correctamente. Es mucho más fácil que la gente tome más precauciones si sabe que, por ejemplo, que hay un 5% de infectados a si piensa que hay solo solo hay un 0,5%. Es mucho más fácil conseguir que se hagan test masivos si se piensa que hay muchos infectados asintomáticos que si se vive en la ficción de muchos muertos pero pocos contagiados.
En conclusión ¿Por qué hay tantos fallecidos por coronavirus en España? Porque el virus es muy letal (1% de letalidad es una cifra altísima para un virus tan contagioso) y porque hay muchos contagiados: estimo que en torno a 2 millones. No es una cifra arbitraria. Para estimar el número de contagiados es mejor partir de la cifra de muertos que es muy fiable, y de la letalidad que es conocida y consistente en el tiempo y las poblaciones, y olvidarse la cifra oficial de contagiados que cada vez infraestima más por la carencia de test. Una ecuación con una incógnita: letalidad=muertos/contagiados. Luego contagiados=muertos/letalidad. Basta dividir el número de muertos por la letalidad real probable en tanto por uno (es decir por 0,0066 o bien por 0,01). Aclaro que este sería el número de contagiados 2 semanas atrás (por el decalaje entre la infección y el fallecimiento). El número actual es más alto.
¿Por qué crece tan rápido la letalidad en España? porque el error inicial también crece rápidamente: cuantos más contagiados, más difícil hacer test y, cómo es lógico, el denominador cada vez está más infraestimado.
Creo que muchos epidemiólogos y periodistas saben esto. Sólo he demostrado lo obvio. Parafraseando (casi) a Conan Doyle (Once you eliminate the impossible, whatever remains, no matter how improbable, must be the truth) diría que, una vez has eliminado lo imposible (letalidad del 10% que se triplica cada mes), sea lo que sea que permanezca (los contagiados no se identifican), aunque no te guste (dos millones de contagiados), debe ser la verdad.
Está muriendo mucha gente. España está de luto. La situación es dramática. Hace unos días se lanzó una teoría genética grotesca para explicar la mortalidad en España. Hoy se atribuye la mortalidad a la edad de la población. Parece haber medios obsesionados en convencer a la Administración de que se aferre a las posiciones pasadas como si cambiar de idea estuviera prohibido. No está prohibido. Las cosas están cambiando muy rápidamente y la obligación del Gobierno es cambiar de idea. No circulamos por una autopista a pleno día. Vamos a oscuras por una carretera de montaña de noche, con niebla y sin luces. Habrá que girar y cambiar de marcha tantas veces como haga falta. Pero sobre todo encender las luces del coche, que son los test masivos.
Artículos como el de hoy, que parecen querer alejar el foco sobre el alto número de contagiados real en España no ayudan en nada a conseguir que el Gobierno ejecute su reciente decisión (correcta) de hacer test masivos. ¿Quedará patente que hay muchos más contagiados de los registrados? ¿Y qué? Todo el mundo lo sabe ¿El gobierno ha cambiado de idea? ¿Y qué? Pues muy bien hecho. Solo un idiota seguiría manteniendo su postura en un escenario en que todo cambia de forma vertiginosa. Rectificar es de sabios y es más que nunca necesario con los cambios abrumadores que estamos sufriendo. Los test son necesarios para identificar aislar y tratar a los infectados, rastrear a los contactos, identificar a los inmunes y reincorporarlos a la actividad. Son una urgencia epidemiológica y económica.
Debemos dejarnos de teorías sin pies ni cabeza que no van a ningún lado sobre por qué hay tantos muertos (está muy claro por qué: el coronavirus es muy letal y hay muchos contagiados), y vamos a apoyar la realización de test masivos, a ver si, con un poco de suerte, evitamos que haya muchos más.
El criterio expresado en este documento es exclusivamente el del autor a fecha 3 de abril 2020. No representa necesariamente el criterio de la Institución Hospital Universitario La Paz.
Epidemia de SARS-Cov-2 (causante del COVID 19): ¿Abrimos los paracaídas? Fundamento para el uso generalizado de mascarillas estándar o de fabricación casera y de higiene instantánea de manos como estrategia para controlar la epidemia de coronavirus en España
Epidemia de SARS-CoV-2 (causante del COVID19): ¿Abrimos los paracaídas? Fundamento para el uso generalizado de mascarillas estándar o de fabricación casera y de higiene instantánea de manos como estrategia para controlar la epidemia de coronavirus en España.
3 abril 2020
Dr. Jaime Fernández de Bobadilla Osorio. Adjunto de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid. Licenciado y Doctor en medicina. Especialista en cardiología via MIR. Diplomado en investigación de resultados y farmacoeconomía. Máster Universitario en tratamiento del tabaquismo. Acreditado como profesor de universidad por ANECA.
1) Transmisibilidad del Covid19: La infección por el virus SARS CoV2 que da lugar al Covid19 se transmite por vía respiratoria a través de pequeñas gotitas que se expulsan al hablar, toser, estornudar o gritar y exhalar por la boca, de manera similar a la gripe estacional. Estas gotitas pueden alcanzar hasta los 1-2 metros de distancia en circunstancias normales. La infección también puede transmitirse por el contacto con superficies contaminadas.
_Recomendaciones internacionales: La higiene de manos ha sido más interiorizada por la población, argumentaremos sobre todo en relación con las mascarillas. Todas los organismos y sociedades científicas sin excepción recomiendan el uso de mascarilla en entorno sanitario cuando hay un caso diagnosticado o sospechoso. También es sabido que hay sujetos asintomáticos infectados que pueden transmitir la enfermedad y que muchos de ellos tienen una alta carga viral en la faringe (Clemens Wendtner, et al). Por el momento, la OMS no considera las mascarillas imprescindibles, fuera de los centros sanitarios en ausencia de casos confirmados, alegando razones logísticas y de coste. Esta recomendación podría tener sentido cuando la prevalencia de la infección es muy baja balanceando el efecto y el coste de las medidas. Sin embargo, resulta obvio que esas recomendaciones de la OMS ni son válidas para un escenario en que la prevalencia de la infección es muy alta, ni se elaboraron para ese escenario. De hecho, los países que están teniendo éxito contra la infección recomiendan u obligan al uso de mascarillas en lugares públicos (Feng S et al Lancet Respir Med https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30134-X1).
En el caso de España, una estimación conservadora a día de hoy es que, con un 0,5 – 1% de letalidad, la cifra de infectados ronda 1 millón (F. Bobadilla et al-análisis no publicado). Otras publicaciones como la del Imperial College estiman entre 1,5 y 7 millones de sujetos infectados en España (Flashman S DOI: https://doi.org/10.25561/77731). Madrid con alrededor de 4000 fallecidos (a fecha 3 de abril 2020) podría tener una tasa de infectados en torno al 10% de la población, muchos de ellos asintomáticos o en fases iniciales de la enfermedad. Teniendo esto en cuenta, la probabilidad de que haya al menos un infectado asintomático en un supermercado con, por ejemplo, 30 personas, sería superior al 96%.
_Cambio de la mentalidad en la comunidad científica occidental. Dada la progresión de la epidemia se hace patente en una carta al editor de la prestigiosa revista “Lancet” en la cual se urge a reconsiderar el papel de las mascarillas y comenzar a seguir el papel de los países asiáticos que están teniendo más éxito en controlar la infección (Chi Chiu Leunget al, Lancet)
_Evidencia científica de la eficacia de las mascarillas. Existen datos científicos relevantes aunque con muestra pequeña, recientemente publicados sobre la eficacia de las mascarillas para prevenir la infección (Xiaopeng Liu et al Facemasks and Human-to-humman Transmision doi: 10.1002/jmv.25805.).
2) Escasez de mascarillas. El principal problema, relacionado con las recomendaciones de la OMS, es la disponibilidad de mascarillas convencionales, ya que son limitadas y debe darse prioridad absoluta a los profesionales sanitarios y otro personal de riesgo dada la alta tasa de sanitarios infectados y las preocupantes consecuencias que esgo genera. En este punto conviene explicar cómo funciona una mascarilla. La mascarilla tiene dos funciones:
2.1) Autoprotección: evitar que el que la lleva se contagie y para ello filtra el aire inhalado dejando las partículas virales depositadas en el filtro. La capacidad de las mascarillas para filtrar es muy variable. Las de mayor capacidad FPP2 y FPP3 filtran por encima del 98-99% de las partículas virales y deben reservarse para personal sanitario. Las mascarillas quirúrgicas filtran, según algunos estudios, el 90-97% de las partículas y su grado de protección es considerable. A partir de aquí, el nivel de autoprotección que confieren las mascarillas es limitado y depende del diseño y del material. Por ejemplo, un material de funda de almohada antimicrobiana filtra el 70% de las partículas y un material de algodón/poliéster filtra el 67%. Esto confiere una protección limitada, aunque bastante considerable para las gotas más gruesas cuando un sujeto tose o estornuda, que es cuando hay mayor carga viral.
2.2) Heteroprotección (es decir, proteger al otro). Mientras que para la autoprotección el material y diseño de la mascarilla es clave, para la heteroprotección con materiales muy diversos ya se consigue considerable eficacia, impidiendo que el sujeto al hablar, toser o gritar lance gotas gruesas. Hay una excepción que son las mascarillas de calidad FFP2 ó 3 que confieren autoprotección pero disponen de una válvula para exalar y por tanto el aire exalado no se filtra y la heroprotección es por tanto pobre. Como ya hemos mencionado la prioridad para el uso de mascarillas de alta protección y mascarillas quirúrgicas deben ser reservadas para los profesionales sanitarios, cuerpos de seguridad y otro personal de riesgo seleccionado en un entorno de escasez. La población va a entender fácimente que, hasta que las necesidades del personal de alto riesgo estén plenamente cubiertas, para la población general se puede utilizar un sustituto (algún tipo de prenda casera tipo pañuelo) que cubra adecuadamente nariz y boca. Adicionalmente, existen ciertos datos que sugieren que las mascarillas caseras pueden conferir una autoprotección no despreciable cuando utilizan materiales fácilmente accesible. El estudio que apoya esto no se realizó con coronavirus sino con otros virus y mostró una capacidad de filtrado por encima del 95%. Estas mascarillas estarían fabricadas con cuatro capas de papel de cocina y una de tela, según una publicación de abril 2020 (Qing-Xia Ma et al Aceptado para publicación Potential utilities of mask wearing and instant hand hygiene for fighting SARS-CoV-2 doi: 10.1002/jmv.25805.). No es, desde luego la solución ideal, pero es muy razonable en un escenario de escasez de recursos, ya que confiere cierta autoprotección, y una alta heteroprotección. Si cada uno protege a los demás de sí mismo (posible infectado asintomático) el nivel de protección global aumentará mucho.
3) Lavado de manos: La estrategia de utilizar mascarillas, debe ir acompañada de lavado instantáneo de manos y de instrucciones para evitar tocarse la cara. En muchas circunstancias es imposible lavarse las manos con agua y jabón (el procedimiento ideal), el lavado instantáneo consiste en utilizar toallitas y un pequeño frasco con material desinfectante para desinfectarse cuando no es posible un lavado convencional. En este sentido sería recomendable ir provisto de un botecito de un desinfectante que puede ser gel hidroalcohólico o un sustituto como jabón en polvo o una solución de clorito diluida o quizá colonia con alta proporción de alcohol (al menos 70%,), aunque la evidencia de la eficacia de estas medidas concretas (jabón en polvo o solución de clorito diluida) es marginal. (Qing-Xia Ma et al Aceptado para publicación Potential utilities of mask wearing and instant hand hygiene for fighting SARS-CoV-2 doi: 10.1002/jmv.25805.).
4) Educación de la población: Estas medidas exigen un esfuerzo considerable de educación sanitaria a través de los medios de comunicación públicos por parte de las diferentes administraciones. No solo se trata de dictar la norma o la recomendación, sino de educar a la población. Es necesario un esfuerzo gubernamental en TV enseñando a la gente y educando. En este sentido habrá que destacar que llevar mascarilla debería ir acompañada del lavado instantáneo de manos (y cuando haya oportunidad, de un lavado convencional con agua y jabón) que también es muy importante y de la distancia de seguridad de 2 metros, destacando la importancia de no tocarse la cara y otras medidas menos conocidas. También hay que explicar que este tipo de protección con mascarilla casera es insuficiente para entrar en contacto con un enfermo sintomático. Todos los elementos son complementarios y forman parte de la protección.
5) Consideraciones metodológicas.
En mi opinión, rechazar medidas para frenar la epidemia argumentando la falta de evidencia, no es razonable por varios motivos. El primero de ellos es que la falta de evidencia de efectividad, no es equivalente a la evidencia de falta de efectividad. El segundo es que, en la práctica médica clínica y de salud pública, las recomendaciones científicas pueden y deben hacerse incluso cuando el nivel de evidencia es bajo en aquellas situaciones en las que las alternativas son escasas y de pobre eficacia y las medidas de escaso riesgo, como es el caso: sería el caso de las recomendaciones científicas tipo I con evidencia C. La evidencia en este caso tiene que ver con una masa de datos no pequeña y con la obviedad fisiopatológica de que, hasta que se demuestre otra cosa, estamos enfrentándonos a un virus respiratorio. En tercer lugar, hay pocas dudas en la metodología científica de que mientras que los estudios aleatorizados son necesarios para demostrar la eficacia de una intervención, en los aspectos de seguridad la carga de la prueba se invierte. Este sería por tanto un caso paradigmático en que la seguridad invierte la carga de la prueba científica: salvo que se demostrara de forma científica con estudios experimentales de peso que las mascarillas son ineficaces (cosa que con toda probabilidad no ocurrirá nunca), debería hacerse una recomendación o norma para el uso generalizado de mascarillas acompañado del lavado instantáneo de manos. Por último, aquellas preguntas que están ya contestadas no necesitan un ensayo clínico. Tampoco hay ensayos que demuestren que tirarse desde un avión en vuelo sin paracaídas produce la muerte en casi el 100% de los casos. Sólo se conoce un caso de un piloto que salto sin paracaídas de su avión en llamas durante la Segunda Guerra Mundial y sobrevivió al caer en un bosque, porque las ramas frenaron su caída. Sin embargo, todos recomendaríamos a quien salte de un avión que use paracaídas.
6) Conclusión
Teniendo en cuenta toda esta información, de acuerdo a una evidencia científica creciente y de rigor contrastado, es necesario dar pasos firmes en la educación de la población general para el uso generalizado de mascarillas estándar, caseras o sustitutos y del lavado instantáneo de manos con desinfectante (cuando no haya oportunidad de lavarlas con jabón), en lugares públicos cerrados o en espacios abiertos cuando haya colas. Esto es crucial ahora y lo será también cuando termine el estado de alarma, incluso en espacios abiertos en que no se pueda garantizar una adecuada separación entre personas.
El criterio expresado en este documento es exclusivamente el del autor a fecha 3 de abril 2020. No representa necesariamente el criterio de la Institución Hospital Universitario La Paz.
Dr. JAIME FERNANDEZ DE BOBADILLA 